Near miss: la genesi e gli ostacoli alla segnalazione

I fattori che contribuiscono all’accadimento dei near miss

Lo studio delle cause dei near miss ha portato all’identificazione di una serie di fattori che contribuiscono significativamente allo loro genesi. In estrema sintesi, esse possono esser raggruppate in tre macrocategorie:

• fattori legati alla gestione/governance manageriale;
• fattori legati all’organizzazione aziendale;
• fattori legati alle cause prime/immediate.

Gestione/governance manageriale

• obiettivi contraddittori;
• controllo carente/inadeguato dei processi aziendali;
• cultura aziendale inconsistente;
• priorità non chiare;
• non conformità non oggetto di biasimo;
• change management incontrollato;
• aspettative non chiare;
• focus sugli obiettivi commerciali;
• focus sulla riduzione dei costi;
• focus su obiettivi prevenzionali reattivi.

Organizzazione aziendale

• procedure carenti o inadeguate;
• carenza risorse;
• pressione eccessiva sui compiti da eseguire;
• pressione eccessiva sulla produzione;
• audit carenti o inadeguati;
• controllo dei pericoli carente o inadeguato;
• carico di lavoro eccessivo;
• manutenzione solo “a guasto”;
• competenze carenti o inadeguate;
• progettazione carente o inadeguata;
• monitoraggio carente o inadeguato;
• azioni correttive carenti o inadeguate;
• ruoli e responsabilità non chiare;
• carenza sorveglianza sulle attività lavorative.

Cause prime/immediate

• errore umano;
• comunicazione carente o inadeguata;
• carente consapevolezza dei pericoli;
• accettazione di rischi di livello elevato;
• attrezzature di lavoro non conformi o malfunzionanti.

 

Gli ostacoli alla segnalazione dei near miss

Nonostante l’importanza della segnalazione dei near miss è innegabile che sussistano una serie fattori che ne ostacolano, all’interno delle organizzazioni aziendali, la sua concreta attuazione.

 

Tra gli ostacoli più diffusi riscontrati da chi scrive all’interno delle aziende, ci sono:

• il mancato riconoscimento di un near miss, da parte dei dipendenti coinvolti, come un evento da segnalare: <<Non mi sono fatto niente e quindi non è successo nulla!>>;
• la percezione che la segnalazione dei near miss non sia nient’altro che l’ennesimo aggravio burocratico /segnalazione, analisi, ecc.) che non produce valore alcuno e, anzi, va ad ostacolare le “normali” attività aziendali;
• il personale ed i preposti non sono formati riguardo le modalità di segnalazione dei near miss;
• la percezione che, pur se segnalati, i near miss non vengono analizzati e non viene attivata alcuna azione correttiva: <<Inutile segnalarli perché tanto poi non si fa nulla!>>;
• il mancato feedback a coloro che hanno segnalato il near miss: <<Che fine ha fatto la mia segnalazione?>>;
• la difficoltà di compilazione del modulo di segnalazione dei near miss: <<Non riesco a compilarlo perché chiede un mucchio d’informazioni e ci metto una vita a farlo!>>;
• la mancata attribuzione di compiti e responsabilità nell’analisi e trattamento dei near miss;
• la paura di essere discriminati nel caso in cui si venga coinvolti in un near miss;
• il rischio di essere considerati come dei delatori quando si segnalano i near miss;
• la mancanza di motivazione del personale per la segnalazione dei near miss;
• l’alta frequenza di accadimento di near miss tale da farli percepire come parte integrante dell’attività lavorativa.

 

Come superare gli ostacoli alla segnalazione dei near miss

Dopo aver descritto quali sono gli ostacoli più frequenti alla segnalazione dei near miss, è opportuno presentare quali possono essere i principali fattori che, invece, ne facilitano la comunicazione e sui quali gioca un ruolo fondamentale il management aziendale che deve assicurare:

• l’applicazione di una procedura di gestione dei near miss che preveda espressamente le modalità della loro segnalazione, analisi e trattamento con relative attribuzioni di ruoli e responsabilità;
• la conoscenza, da parte di tutto il personale, della procedura di gestione dei near miss;
• l’analisi di tutti i near miss segnalati e l’adozione delle conseguenti azioni correttive;
• la non applicazione di alcun tipo di sanzione disciplinare per il personale che segnala i near miss in cui è stato coinvolto;
• la promozione delle attività relative alla gestione dei near miss;
• la comunicazione efficace e la condivisione dei risultati ottenuti con il trattamento dei near miss;
• la comunicazione dei risultati e delle azioni attuate al personale che ha segnalato i near miss e che è stato direttamente coinvolto;
• la diffusione di una cultura aziendale che riconosce che anche le persone competenti possono commettere errori o violare le regole di routine ma non per questo devono essere sanzionati a meno che non si tratti di azioni/comportamenti a rischio volutamente intenzionali.

 

Su quest’ultimo fattore è importante chiarire che, in un’estrema semplificazione, possiamo raggruppare in tre distinte tipologie i comportamenti (vedi tabella).

Ciascuno di questi comportamenti ha cause differenti e, quindi, le azioni correttive conseguenti non possono che essere diverse.

 

Tipologia errori
Errore	Causa	Intervento
Errore umano	Sistema organizzativo esistente	Cambiamenti in ambito dei processi, delle procedure, dell’addestramento e formazione e dell’ambiente di lavoro
Comportamento a rischio	Assunzione involontaria del rischio	Attività di coaching, eliminazione di qualsiasi forma d’incentivo all’assunzione di comportamenti pericolosi, creazione di forme d’incentivo all’adozione dei comportamenti sicuri, iniziative per l’aumento della consapevolezza del problema.
Comportamento a rischio volontario	Assunzione volontaria del rischio	Azioni disciplinari

 

Gli strumenti per la segnalazione dei near miss

Come detto precedentemente, la scelta degli strumenti di segnalazione deve essere improntata a criteri di semplicità, brevità e completezza onde evitare che il personale incontrando difficoltà nella compilazione, ometta di segnalare i near miss. Un esempio di modello di compilazione è quello riportato nella tabella seguente. Questa tabella può anche essere inserita nel sistema informatico aziendale con la possibilità che ogni singolo operatore accedendo ad una postazione di reparto, possa effettuare la segnalazione.